•    非營利性公益性醫療機構

                         醫保、新農合、民政直補定點醫

                         二級甲等綜合醫院

                      1. 健康熱線

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                    無為縣新型農村合作醫療宣傳手冊(2016版)


                     

                    、參合農民就診,費用結算辦法

                    ()   就診辦法。參合者必須攜帶第二代居民身份證或戶口本到醫療機構辦理就診,醫療費用以現金支付,診治結束后,醫療費用的補償,采取由定點醫療機構墊付補償金的方式實時結算。

                    (二)   住院費用結算辦法。在縣內定點醫療機構發生的住院醫療費用,憑第二代居民身份證或戶口本,出院小結,費用清單,醫藥費發票原件到就診醫療機構合作醫療費用結算窗口辦理補償手續,定點醫療機構當場進行審核并兌現補償金。

                    外出務工或探親期間因疾病住院,發生的醫療費用在出院后,攜帶第二代居民身份證或戶口本,住院費用清單,醫藥費發票原件,出院小結等,住院費用總額在1萬元以上的到縣合管中心辦理補償,1萬元以下的到戶口聽懂在地定點鄉鎮衛生院辦理補償手續。

                    鼓勵患者本人或直系親屬辦理補償,不提倡委托他人代為辦理。情況特殊確需委托他人辦理的,受委托人除需攜帶上述材料外,還需提供受委托人的身份證和聯系方式。

                    (三)   門診費用結算辦法。參合患者小病門診,在縣內定點醫療機構就診,就診時憑第二代居居身份證,醫藥費發票原件到就診的醫療機構當場辦理補償手續。

                    外出務工或探親期間發生的小病門診費用,憑第二代居民身份證或戶口本,醫藥費發票原件,費用清單,到戶口所在地定點鄉鎮衛生院辦理補償手續。

                    二、補償標準

                    ()   住院補償

                    1.、起付線的設定。

                    起付線要據各定點醫字2015年次均住院費用水平乘以相關系數而確定。不同的醫院實行不同的起付線。II類,III類,IV類醫院的起付線按省衛計委公布的執行,I類醫院(執行藥品零差率銷售)的起付線由縣衛計委計算。計算公式如下:

                    (1)       I類醫院住院起付線計算公式:

                    起付線=該醫院次均住院醫藥費用乘以X%乘以(1+1-該醫院可報費用占總費用的比例)。

                    2II,III,IV,V類醫院住院起付線計算公式為:

                     起付線=該醫院次均住院醫藥費用乘以X%乘以(1+0.9-該醫院可報費用占總費用的比例)。

                    其中,I,II類的X%13,III,IV醫院系數X15,V類醫院系數為25.I、II、III、IV、V類醫院的起付線分別不低于150元,400元,500元,700元,800元。

                    3  省外醫院的起付線律按照當次住院合規費用的20%計算、低為1000元、高設置為6000元。

                    4)參合患者多次住院,分次計算起付線,起付線以下費用個人自付,對五保戶對象住院不設起伏線。重點撫對象及低保戶對象住院補償,免除參合年度內次住院起付線。對患再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排斥治療、系統性紅斑狼瘡、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等重大疾病所發生的醫療費用,補償時不設起付線。腦癱康復治療患者多次住院治療的,只設次住院起付線(預警醫院除外)。

                    2,封頂線。

                       器官移植患者(僅限器官移植當年),白血病等患者(僅限造血干細胞移植當年)住院補償實際所得封頂為40萬元;其他住院補償實際所得封頂為30萬元。以每位參合農民年內實際獲得補償累計金額計算(含大病保險補償)。

                    3,補償比例的確定。

                    次性住院可補償費用補償標準

                    醫院分類

                    Ⅰ類

                    Ⅱ類

                    Ⅲ類

                    Ⅳ類

                    Ⅴ類

                    省外非預警醫院

                    起付線以上的報銷比例

                    90%

                    85%

                    75%

                    70%

                    55%

                    65%

                    非即時結報的省內新農合定點醫院,原則上對其住院名義補償比下調5個百分點。

                    1)《基本藥物目錄》和《安徽省補充藥品目錄》全部納入新農合補償范圍。住院期間使用《基本藥物目錄》和《安徽省補充藥品目錄》藥品費用的補償比例比《新農合藥品目錄》的藥品費用再提高10個百分點。上表中不含提高的百分點。

                    2)在定點醫療機構住院期間使用的符合《新農合藥品目錄》的中藥(含有批準文號的中藥制劑)和符合新農合補償范圍的中醫診療項目,補償比例再增加10個百分點。上表中不含提高的百分點。

                    3)從2015年起,慢性腎功能不全需透析病人不再享受名義補償比例增加的5個百分點。

                    4)從2014年起,五保戶、住院補償比例與般農戶致。

                    4、合規費用。

                    合規費用是指:除去以下三項費用,在醫院實際發生的合理的醫療費用。

                    下列費用不列入合規費用范圍:

                    1)、伙食費、救護車費、超額床位費等。

                    2)、醫療服務價格超出物價部門規定的,其超出標準的費用。

                    3)、各類器官源和組織源、靶向藥物、PET-CT檢查等。

                    上述第3項費用,原則上不予補償,視其情況參照大額門診執行。

                    5、住院合規費用保底補償。

                    “保底補償”是指:按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額除以住院合規費用,如果低于保底補償比例,則按住院合規費用費保底補償比例執行保底補償。對不同額度的住院合規醫藥費用實行分段保底補償。

                    各合規費用段的保底補償比例如下:

                    費用段

                    0-5

                    5-10

                    10萬以上

                    保底補償比例

                    40%

                    45%

                    50%

                    注:1、年內多次住院者,可累計其住院合規醫藥費用,對應上述分段比例進行“保底補償”計算。

                    2、各種實行按病種付費和按病種定額付費的住院補償比例不執行此表規定。

                    3、Ⅴ類醫院、重點監控醫院及預警醫院不執行保底補償

                    為著力引導病人選縣域內醫院住院,實現基層診,縣域醫療服務共同體的“體”內的Ⅰ、Ⅱ類醫院住院醫藥費用實行保底補償,保底補償比例分別為75%、65%,其他醫院的住院醫藥費用仍執行原保底政策(含轉診出縣域外醫院)。

                    醫共體牽頭醫院要通過考察選擇3-4所縣外三級綜合醫院或??漆t院,與之談判簽訂協議,明確雙方協作內容,建立穩定的合作關系,今后醫共體牽頭醫院轉出病人相對集中送往合作醫院,出院后按照本地補償方案結算費用。具體方案由醫共體牽頭醫院制定,上報縣計委批準后實施。

                    6、預警醫院等住院補償。

                    1)根據省衛生廳、財政廳《關于加強非政府辦非營利性新農合定點醫療機構監督管理的意見》(皖衛農【201137號)文件精神,嚴格控制此類型醫院收治婦科、男科、泌尿系結石及感染、銀屑病、白癜風、癲癇、肛腸科等疾病。其中對存在虛夸病情、無病亂治、小病大治、濫檢查、亂用藥、超標準收費以及違反物價部門收費項目規定的不合理病例,原則上不予補償,視其情況參照大額門診補償規定執行??h合管中心要告知參合患者該項政策,患者在簽字知情后,再次選擇該醫院就診,發生的費用律不予補償。其他(含部隊)醫院的個別科室存在上述不合理情況時,并參照執行。

                    2)省外預警醫院住院補償。參合農民到預警醫院住院,次申報住院補償時,縣合管中心要告知患者預警醫院名單及其補償政策,并經參合患者或者家屬簽字,確認知情。在知情前,所治療的病種不屬于上述第(1)條所描述范疇的,其真實合理的住院費用按照(住院合規醫藥費用-起付線)*40%給予補償。知情后,仍然前往預警醫院治療的,發生的費用新農合基金律不予補償。                                                                            

                    預警醫院的住院補償(含特殊慢性病門診)律設置起付線,起付線計算方法同省外非預警醫院。同時,不計入新農合大病保險合規費用范圍。

                    7、意外傷害補償。

                    1)對有責任的各種意外傷害(如交通肇事等各種原因導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠(場)或工地作業時負傷等),新農合基金不給予補償。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按疾病住院補償政策執行,申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

                    申請外傷住院補償者均須提供其第二代居民身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病例復印件(加蓋經治醫院公章),以及患者身份證和其戶口薄復印件,并如實填寫《無為縣參合群眾合作醫療外傷情況調查表》,供縣合管中心調查備用。

                    2)傷者年齡在16周歲以下(含16周歲)、60周歲(含60周歲)以上的,沒有他方責任的住院醫療費用,按照普通疾病住院標準予以補償。

                    學生在校園內發生的無他方責任的意外傷害,校方出具受傷者無他方責任證明,按照同類別醫院普通住院補償政策執行。

                    傷者年齡在16周歲至60周歲之間的,且無法判定有無他方責任的住院費用,按照意外傷害標準予以補償,即其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分,按40%的比例給予補償,實際補償所得封頂為2萬元。

                    意外傷害患者住院醫療費用總額在1萬元以上(含1萬元)的,律到縣合管中心補償??h合管中心通過調查核實無他方責任后,按普通疾病住院比例或按意外傷害補償比例給予補償

                     

                    3)意外傷害患者需如實填寫《無為縣參合群眾合作醫療外傷情況調查表》,并經行政村,鄉鎮合管辦調查確認無他方責任后簽字并加蓋公章方才有效??h合管中心根據患者病歷復印件,外傷情況調查表核實外傷情況后,按規定給予補償。

                    4)意外傷害次出院后再次住院所發生的與次意外傷害相關的醫療費用,其補償待遇仍按次住院補償政策執行。

                    8,住院分娩補償。

                    參合產婦住院分娩(含手術產)定額補助500元。分娩合并癥、并發癥,其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償,1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行,但不再享受定額補助。

                    9、部分病種住院定額付費補償。

                    根據安徽省衛計委《關于印發安徽省省級醫院常見病按病種付費試點實施方案的通知》(皖衛農【20142號文件及《關于進步加強監管,確保新農合基金安全的通知》(衛農秘【2014154)文件精神,將51組常見病列入縣外省內按病種定額付費范圍(已執行省級醫院常見病種付費醫療機構和蕪湖市市級常見病按病種付費醫療機構除外);將其中28組常見病列入省內按病種定額付費范圍。

                    按病種定額付費范圍含各病種的并發癥及合并癥、不同手術方式及使用的醫用材料等,含患者從入院到出院期間所發生的各項醫藥費用。新農合基金按照定額標準給予補償。定額補償計入患者當年新農合封頂線計算基數。

                    特殊病例之:患者在次住院過程中,當次住院醫藥費小于基金支付定額的,按實際發生的住院費用給予補償。

                    特殊病例之:患者在次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種定額付費病種診的,按照相關費用高的病種,新農合基金予以定額支付。

                    特殊病例之三:患者當次住院合規醫藥費用超過定額標準2倍以上(定額標準×2)的,其超過部分的費用,按下表基金支付比例另外追加,但不享受保底補償政策。

                     

                    10、按病種付費住院補償

                    實行按病種付費的住院患者補償,不設起付線,不設封頂線,不受藥品目錄及診療項目及診療項目目錄限制,新農合基金群實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數。

                    11、基于基本醫療保險的普遍原理,鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念,任何情況下,由新農合基金支付的實際補償比例(含大病保險)均不得超過85%(按病種付費除外),按照上述方法計算實際補償比例超過85%,按照85%比例兌付補償。

                    (二)門診補償

                    1、小病門診補償

                    按門診可補償費用的50%給予補償(含執行《基本藥物目錄》和《安徽省補充藥品目錄》提高的部分),以戶為單位,全年高補償額仍為戶參合人數乘以30元,家庭成員之間可以互相使用。五保戶每人每年高補償額為100元,按門診可補償費用100%(含執行《基本藥物目錄》和《安徽省補充藥品目錄》提高的部分)給予補償。

                    2、大額門診分段補償

                    參合農民年度內門診大額醫療費用中可補償費用在2000元以內的不予補償,醫療費用中可補償費用高于2000元(含2000元)可予以補償,醫療費用中可補償費用在10000元以下(含 10000元)的按照20%給予計算補償,醫療費用中可補償費用在10000元以上段的按照25%給予計算補償。

                    3、慢性病門診補償

                    慢性病病種:高血壓(II期、III期)、冠心?。ㄐ募」H?、慢性潰瘍性結腸炎、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、類風濕和風濕性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(減退)、巨球蛋白血癥、溶血性貧血共十八種。

                    慢性病由專家鑒定或先期病歷核查認定,起付線300元(可補償費用在300元以內的不予補償),費用累計計處,門診費用按可補償費用50%的比例(名義補償比)進行補償,每半年結報次。補償時不同慢性病種門診費用實行年度門診藥費限額補償,對患有兩種以上慢性病的按高種限額計算,每增加種病種按增加病種限額的35%增報。全年累計高封頂線為3000元。

                    4、特殊慢性病門診補償

                    特殊慢性病對癥門診治療的費用補償,按照同級醫療機構重大疾病住院補償政策執行,每季度結報次。

                    特殊慢性病包括以下疾?。涸偕系K性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排斥治療、系統性紅斑狼瘡、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。

                    (三)般診療費補償

                    支付“般診療費”的年度預算總額為鄉鎮轄區內參合人數乘以21元,新農合支付標準:按照普通門診實際補償金額的70%的標準,予以支付。

                    (四)其他

                    1.嚴格執行《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍(試行)》。對于支付部分費用的診療項目上,單次(項)檢查和治療的合理費用按80%計入可補償費用;單次(項)合理的特殊材料費用,國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用、未注明產地的1000元以下80%、1000元以上(含 1000元)按60%計入可補償費用。對于支付部分費用的特殊檢查治療類項目,其中:單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目,律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

                    3、支付范圍內的限制臨床應用的第三類醫療技術(造血干細胞移植治療技術除外)以及2015年后新增檢查治療類項目費用,按照60%計入可補償費用。

                    4、參合農民在定點醫療機構住院前7日(含7日)內的門診費用以及住院期間到上級醫院所做的與病情相關的門診費用,納入當次住院補償。

                    5、鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用,并按下級醫院補償標準補償。

                    6、辦理新農合補償時,律憑各級醫療機構的原始票據進行相應補償。對已經享受其他類型的基本醫療保險保障待遇的,即使提供原始發票原件,亦不予補償,不得重復報銷。

                    7、鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金,孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文?;I資時未出生且未隨父母起參合的新生兒,其父母雙方均參合的,如新生兒出生當年發生的住院費用,參照分娩并發癥的補償標準給予補償;其父母雙方僅有方參合的,比照分娩并發癥補償標準的半予以補償;其父母雙方均未參合的,不享受新農合補償待遇。

                    8參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%(不設起付線),高補助額每具大腿假肢提高為1700元,每具小腿假肢提高為800元,參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只補助額提高為3500元。

                    9、計劃生育特殊困難家庭(指生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭)補償規定。對確需實施輔助生殖技術的,由指定醫療機構提供相應技術服務,其基本項目的服務費用納入新農合支付范圍,參照同類別住院補償規定,高支付限額為2萬元。指定醫療機構名單及基本項目由省衛生計生委統公布。

                    10、捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用*(不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用)納入新農合基金支付范圍,參照同類別住院補償。

                    11、參加新農合的10周歲以下苯酮尿癥患兒定點治療的費用補償比例為50%。補助辦法和程序按省衛生廳、財政廳《閂于將苯丙酮尿癥患 兒治療費用納入新型農村合作醫療報銷范圍的實施意見》

                    12、非醫療機構發生的醫療費用、非新農合定點醫療機構發生的醫藥費用、新農合定點醫療機構發生的非醫藥費用均不納入新農合基金補償范圍及保底補償范圍。

                     

                     

                     

                     

                    無為濟民醫院住院按病種付費支付比例及定額標準

                    序號

                    病種名稱

                    治療方式

                    費用定額(元)

                    支付比例(%0

                    支付定額(元)

                    備注

                    1

                    腹股溝疝

                    外科手術治療

                    單側3200

                    雙側4200

                    75

                    單側2400

                    雙側3150

                    含使用補片

                    2

                    膽囊結石、息肉

                    開腹膽囊切除術

                    4500

                    75

                    3375

                     

                    3

                    膽囊結石、息肉

                    行腹腔鏡膽囊切除術

                    5000

                    75

                    3750

                     

                    4

                    闌尾炎

                    外科手術治療

                    3000

                    75

                    2250

                     

                    5

                    輸卵管妊娠

                    外科手術治療

                    3500/腹腔鏡4200

                    75

                    2625/腹腔鏡3150

                     

                    6

                    甲狀腺良性腫瘤

                    外科手術治療

                    3600

                    75

                    2700

                     

                    7

                    良性前列腺增生

                    外科手術治療

                    6000

                    75

                    4500

                     

                    8

                    子宮平滑肌瘤、子宮腺肌癥

                    外科手術治療

                    4500

                    75

                    3375

                     

                    9

                    卵巢良性腫瘤

                    外科手術治療

                    4500

                    75

                    3375

                     

                    10

                    白內障

                    超聲乳化白內障摘除術+人工晶體植入術

                    3300

                    75

                    2475

                    含人工晶體

                    11

                    翼狀胬肉

                    外科手術治療

                    1500/雙側2000

                    75

                    1125/雙側1500

                     

                    12

                    股骨頸骨折

                    外科手術治療

                    18000

                    65

                    11700

                    意外傷害除外

                    13

                    乳腺惡性腫瘤

                    外科手術治療

                    10000

                    85

                    8500

                     

                    14

                    胃惡性腫瘤

                    外科手術治療

                    16000

                    85

                    13600

                     

                    15

                    食管惡性腫瘤

                    外科手術治療

                    22000

                    85

                    18700

                     

                    16

                    結腸惡性腫瘤

                    外科手術治療

                    16000

                    85

                    13600

                     

                    17

                    直腸惡性腫瘤

                    外科手術治療

                    16000

                    85

                    13600

                     

                    18

                    輸尿管結石

                    輸尿管鏡下鈥激光碎石術

                    6000

                    75

                    4500

                     

                    19

                    腎結石

                    經皮腎鏡下鈥激光碎石術

                    8000

                    75

                    6000

                     

                    20

                    膽總管結石

                    外科手術治療

                    7000

                    75

                    5250

                     

                    21

                    鼻竇炎

                    外科手術治療

                    4800

                    75

                    3600

                     

                    22

                    聲帶息肉

                    外科手術治療

                    3600

                    75

                    2700

                     

                    23

                    鼻中隔偏曲

                    外科手術治療

                    3800

                    75

                    2850

                     

                    24

                    混合痔

                    外科手術治療

                    3300

                    75

                    2475

                    PPH術除外

                    25

                    股骨粗隆間骨折

                    外科手術治療

                    18000

                    65

                    11700

                    意外傷害除外

                    26

                    髕骨骨折

                    外科手術治療

                    6500

                    65

                    4225

                    意外傷害除外

                    27

                    前臂雙骨折

                    外科手術治療

                    14000

                    65

                    9100

                    意外傷害除外

                    28

                    腦梗死(急性期)

                    內科綜合治療

                    5800

                    75

                    4350

                    住院日大于或等于5

                    29

                    腦梗死(恢復期)

                    內科綜合治療

                    3200

                    75

                    2400

                    住院日大于或等于5

                    30

                    慢性腎功能不全血液透析

                     

                    420

                    90

                    42

                    含藥品、材料、降血壓藥物

                     

                    來源:本站   編輯:hopexiwang
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